患者姓名 *

姓名

姓氏

出生日期 *

MM

DD

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电话号码 *

国家

(###)

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要求冠状修复

根管治疗

修补先前的根管

内部漂白

要求进行牙髓治疗

邮政空间

增强核心能力

岗位和核心

临时修复

电话号码 *

(###)

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